병행진료 급여 제한…비급여 정보 공개 창구 구축
정부는 도수치료, 체외충격파 치료 등 비급여 진료에 대한 본인부담금을 95%까지 올리는 실손의료보험(실손보험) 개편을 추진한다.
9일 대통령 직속 의료개혁특별위원회(의료개혁특위)는 금융위원회·보건복지부 등과 함께 서울 중구 한국프레스센터에서 ‘의료체계 정상화를 위한 비급여 실손보험 개혁 방안 정책토론회’를 개최하고 이 같이 밝혔다.
비급여란 도수치료나 체외충격파 등 국민건강보험이 적용되지 않아 환자가 전액 부담하는 치료 항목이다. 비급여는 그동안 실손보험 적자의 주원인으로 지목받아 왔다.
실제로 2023년 보험사가 비급여 항목으로 지급한 보험금은 8조원으로 이는 전체 보험금 14조813억원 중 56.9%를 차지한다.
정부는 남용 우려가 큰 비급여 항목을 관리급여로 지정해 건강보험 체계로 편입시키고 본임 부담률은 90~95%로 적용하는 방안을 마련했다.
관리급여로 전환되면 가격과 진료 기준을 건강보험 체계에서 설정해 관리할 수 있어 현재 천차만별인 비급여 진료비가 통일된다.
또 급여와 비급여 치료를 같이 받으면 급여 치료비까지 본인이 부담하는 ‘병행 진료 급여 제한’도 추진한다.
미용·성형 등 비급여 치료를 받으면서 실손보험 청구를 위해 급여 치료도 같이 받는 사례를 잡겠다는 의지다.
다만, 이로 인해 불이익을 받는 환자가 없도록 의학적 필요에 따라 급여를 인정하는 별도 기준도 마련될 예정이다.
의료기관마다 달리 쓰이는 일부 비급여 항목의 명칭은 표준화된다. 그 외 가격과 총 진료비, 안전성 평가, 대체 급여 항목 등도 공개될 예정이다.
비급여에 대한 총 정보는 ‘비급여 통합 포털(가칭)’을 새로 구축하고 이에 게재할 계획이다.
이에 따라 실손보험도 비급여 관리 방안을 포함해 보장성을 축소하는 방향으로 개편된다.
급여는 중증과 비중증 질병·상해를 구분한다. 비중증 환자는 실손보험 자기부담률을 건강보험 본인 부담률과 동일하게 적용할 예정이다.
비급여는 중증과 비중증 질병·상해를 각각 특약1과 특약2로 나눠 보상수준 및 출시시기를 차등화한다. 중증치료는 현행 보장이 유지되지만 비중증치료는 보장한도를 낮추고 자기부담률이 높아진다.
1·2세대 실손에 가입한 보험소비자에 대해서는 계약 재매입에 나선다. 보험사는 전환을 원하는 소비자에게 금융당국이 권고하는 기준에 따라 보상한 후 계약을 해지할 계획이다.
