앞으로 종합병원에서 수술을 받았거나 고령층이라면 백내장 관련 실손보험금 청구가 손쉬워질 전망이다.

금융위원회와 금융감독원은 백내장 실손보험금 지급과 관련한 선의의 소비자 불편을 최소화하기 위해 보건당국 협의 등을 거쳐 지급기준 정비방안을 마련했다고 28일 밝혔다.

그동안 백내장 수술과 관련해 과잉진료와 보험사기 의심행위가 성행하면서 보험사가 지급하는 실손보험금은 큰 폭 증가했다.

실제 백내장 실손보험금 지급규모는 지난 2020년 7598억원에서 이듬해 1조1210억원까지 불어났다.

이제 보험사들은 수술 필요성 판단을 위해 진단서 외에도 세극등현미경 검사결과 등 추가 서류를 요구하는 등 지급심사를 강화했다.

다만 과도한 청구서류 요구 등으로 보험금 지급이 지연되는 등 소비자 불편이 커졌다.

또한 입원 치료가 불필요한 경우 25만원 내외 통원한도 내에서 보험금을 지급하고 있어 통원한도를 초과한 치료비를 지출한 소비자들을 중심으로 분쟁이 늘고 있는 추세다.

이에 금융당국은 과잉진료·부당청구 우려가 적은 고령자(수술일 기준 만 65세 이상) 대상 수술, 단초점 렌즈(건강보험 급여항목)를 사용한 수술, 종합병원 및 상급종합병원에서 시행한 수술에 대해서는 의사의 백내장 진단이 확인되고 보험사기 정황 등이 없는 경우 추가 증빙자료 없이 수술 필요성을 인정할 예정이다.

아울러 백내장 수술 시 기저질과 합병증·부작용 발생 등의 경우 입원이 필요할 수 있는 점을 고려해 소비자가 입원 필요성을 입증할 수 있는 객관적인 증빙서류를 제출하면 입원보험금이 지급되도록 보험사 보상기준을 명확화할 방침이다.

실효성 있는 소비자 피해구제를 위해 상기 지급기준 정비방안은 과거 청구 건에도 소급 적용할 계획이다.

각 보험사는 과거 지급하지 않았거나 통원보험금만 지급한 건에 대해 전면 재심사를 거쳐 보험금을 추가 지급할 방침이다.

소비자들은 별도로 보험금 지급 신청을 하지 않아도 된다.

한편 보험업권은 상생방안의 일환으로 수술일 기준 만 70세 이상 고령자와 의료급여 수급권자 등 취약계층에 대해 입원 필요성에 대한 심사 없이 입원보험금을 지급하는 방안을 자율적으로 실시할 예정이다.

다만 백내장 과잉진료가 재확산하지 않도록 2021년부터 정비방안 발표일 이전까지 실시한 수술 건에 대해서만 적용한다.

[신아일보] 문룡식 기자

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