비급여 과잉진료 원인…계엄사태 여파로 논의 못해
실손의료보험(실손보험)은 내년 최대 20% 인상될 것이란 관측이 제기됐다.
실손보험은 보험금 누수를 막는다는 취지로 비급여 개선 논의를 이어왔지만, ‘12·3 비상계엄’ 사태 등으로 잠정 중단될 전망이다.
26일 생명보험협회와 손해보험협회에 따르면, 2025년도 실손보험의 전체 평균 인상률은 약 7.5% 수준으로 산출됐다. 올해 실손보험이 평균 1.5% 오른 것과 비교하면 내년 인상 폭은 상당히 커진 셈이다.
실제 정확한 보험료 인상 수준은 보험계약이 갱신될 때 보험사에서 발송하는 보험료 갱신 안내장 등을 통해 확인할 수 있다. 1세대 상품은 3~5년, 2세대 상품은 1~3년, 3·4세대는 1년 주기로 갱신된다.
각 세대별 평균 인상률은 △1세대 2% △2세대 6% △3세대 20% △4세대 13% 등을 기록했다.
3세대와 4세대 실손보험의 경우 1~2세대에 비해 인상률이 높다. 상대적으로 보험료가 저렴한 대신 손해율은 더 높아졌기 때문이다.
올해 상반기 기준 실손보험 손해율은 118.5%로 알려졌다. 세대별로는 △1세대 114.7% △2세대 112.4% △3세대 149.5% △4세대 131.4%다.
손해율이 100%가 넘어간다는 건 보험사가 적자를 기록하고 있다는 뜻이다. 업계 전체로 보면 매년 1조~2조원 규모의 적자가 이어지는 셈이다.
지난해 실손보험 적자는 1조9738억원이었으며 올해는 2조419억원으로 3년 만에 2조원을 넘길 것으로 전망된다.
이 같은 적자의 주원인으로 ‘비급여항목 과잉진료’가 지목된다.
비급여항목은 도수치료나 체외충격파, 비타민 주사 등 국민건강보험에서 보장하지 않는 치료 항목을 말한다.
지난해 보험사가 비급여 항목으로 지급한 보험금은 8조원이었다. 전체 보험금 14조813억원 중 56.9%를 차지하는 규모다.
이에 보험업계는 비급여 과잉진료 문제 개선을 지속 요구해 왔다. 정부도 문제 해결을 위해 나섰다.
금융당국은 기존 4세대 실손보험 상품 개선을 논의하고 있다. 자기부담금을 높이고 보장한도를 낮춰 내년 초 4.5세대로 출시할 계획이다.
다만 문제는 보험개혁회의가 대통령 직속 의료개혁특별위원회(의료개혁특위)와 연계해 논의했던 실손보험 개선방안이다.
의료개혁특위는 지난 19일 예정했던 비급여·실손보험 개혁방안 공청회를 무기한 연기했다.
앞서 지난 12월3일 윤 대통령의 비상계엄 선포 이후 탄핵소추안 등 정치적 혼란이 영향을 끼쳤다는 분석이 나온다.
비상계엄 포고령 1호 5항에 ‘전공의를 비롯해 파업 중이거나 의료현장을 이탈한 모든 의료인은 48시간 내 본업에 복귀해 충실히 근무하고 위반 시 계엄법에 의해 처단한다’는 문구가 실리면서 의료계의 반발도 거세졌다.
의료개혁특위에 참여했던 대한병원협회와 대한중소병원협회, 국립대학병원협회 등 의사 관련 단체 3곳은 모두 참여를 중단했다.
금융당국은 별도로 실손보험 논의를 이어간다는 입장이지만 의료계 협조 없이 진행되는 논의에는 한계가 분명해 반쪽짜리 우려도 나온다.
보험업계 관계자는 “실손보험 손해율 급등과 그로 인한 보험료 인상은 비급여 과잉진료가 주원인이어서 개혁이 필요한 상황”이라며 “금융당국의 상품구조 개선과 의료개혁특위의 비급여 개선 등 두 갈래로 진행되던 모든 논의가 비상계엄사태로 중단된 상태”라고 말했다.
이어 “비급여 개선은 반드시 해야 하는 문제기 때문에 올해 중으로는 못하더라도 조만간 진행할 수밖에 없을 것으로 보인다"는 말도 덧붙였다.
